过去二十年，越往县级及以下基层医疗机构，中成药占比越高；越往城市的公立医院，西药占比越高。
高回扣、疗效有限的中药注射液一度充斥基层卫生医疗机构。
基本药物目录的建立，让一些主攻城市公立医院的药企开始“下基层”。
医联体、医共体的建立，使药企找到一条“药物下沉渠道”。
12年前，在国内一家顶级医药集团工作的王宇（化名），借出差的机会，在企业重点布局的大城市三甲医院之外，顺便跑了跑社区卫生诊所和县级医院。
那一年是2009年，刚毕业不久的王宇负责了一款心脑血管产品，这是一款西药，也是该品种在国内的第二个仿制药。这款产品曾颇受医学教科书和诊疗指南推荐，在首仿完成了国内医院的市场拓荒之后，迅速成为该企业的利润支柱。
让王宇惊讶的是，这款在大城市三甲医院热销的产品，基层医生听都没听过。
而占领县级医院及社区、乡镇卫生院的是步长、以岭、天士力等药企。这些以中药注射药为拳头产品的药企，它们的产品是县级医院及以下基层卫生医疗机构辐射的9亿老百姓耳熟能详的脑心通、丹红注射液、通心络胶囊、养血清脑丸等中成药。
以西药为主的企业，尤其是注重学术推广和合规性的外资药企，更觉得县域医疗机构是一块难下嘴的骨头。
这一现象，体现了过去二十年中国用药市场格局：越往县级及以下基层医疗机构，中成药占比越高，越往城市的公立医院，西药占比越高。直到2019年，占城市公立医院不到百分之二十的中成药，却占乡镇卫生院用药的近一半。
那时的王宇并不把步长等药企当成竞争对手，也并不在意病人数量稀稀拉拉的社区卫生院。
尽管是“顺便下基层”，王宇还是跟基层医生介绍了一下自己公司的明星药品。他试着总结出一套沟通技巧，给基层医生强调哪些大医院、哪些大医生，也在用这个药。
他当时没有想到的是，12年以后，这套沟通技巧却派上了用场。
从2012年开始，县域市场不仅开始成为他所在的同类国内顶级药企的兵家必争之地，而且也成为赛诺芬、辉瑞、阿斯利康等外企开始重点布局的区域。
而当时在基层医疗机构占据绝对优势的步长制药等企业，却在2019年“最后的辉煌”之后，在2020年销量明显下跌。
过去20年，为何中药注射液偏爱县域医疗机构
以中药注射液为主的中成药，一度充斥基层医疗机构。
2017年、2018年的数据显示，在城市社区，排名前10的药企中，7家外资，3家本土，排名前三的是拜耳、辉瑞、赛诺菲；乡镇卫生院的销量前10均为本土企业，主要是中成药、抗生素和活血化瘀的药物。
这一现象背后是一个残酷的现实——中国医疗资源发展的极度不平衡。
三级医院像是一个巨大的抽水机，不断虹吸周边地区的患者，50个大中城市的1600家三级医院，面向3亿人口，一号难求；几十万家县各级别医院、村卫生室辐射9亿人，却门可罗雀。
基层医疗机构困境重重：没有病人、优秀医生留不住，以药养医的占比越来越高。
随之导致一个恶性循环，基层医疗机构的诊疗水平越来越下降，疑难杂症和危重病症往往都去了城市三级医院，留在乡村的，要么是腿脚不便的老人，要么是无关痛痒的感冒发烧或是不致命的慢性病人。
△2020年12月2日，贵州毕节某村卫生室，当地村民在输液。图片来自视觉中国。
以慢病或小病患者组成的病人群体，成为一些效果有限的高回扣药品泛滥的温床。
此外，当西方医学理念逐渐深入城市三级医院，医生处方中逐渐以西药为主，而在地域辽阔的乡村，传统的中医治疗方案更受到医生和患者欢迎。基层医生水平良莠不齐，大部分人没有经过现代医学培训，拿捏不准西药的用量和副作用，因此，看上去更稳妥安全的中药在基层更为盛行。
基层医疗机构的医患生态圈，被中成药企业敏锐捕捉到。一位中成药企业战略市场部人士告诉八点健闻，对于中药企业来说，县域下沉是趋势所在，公司在过去二十年对于县域的资源和人员的投入，也远超过市区的大医院。
这些中药品种和中药企业，早年在基层市场可谓如鱼得水。医生和药企之间的一笔笔利益往来 ，间接决定了患者最终用什么药品。
其中的中药注射液，从2016年起就在中国公立医疗市场中占据千亿规模，是出了名的低成本、高利润，临床效果不明确、但又吃不死人，是业内公认的比较容易给回扣的品种。比如，仅在2016年判决的三起相关案件中，福建省上杭县不同乡镇的卫生院药房负责人、院长均因收受步长制药业务员的药品回扣被判受贿罪。
这一时期，国内药企主要还是销售驱动，销售费用和人员一直保持占比最高。乡村市场更强调“带金销售”游戏规则，给了中药企业迅速覆盖的机会，也挡住了跨国药企试图进入的脚步。
2010年之前，对重视合规性的跨国药企来说，县域医疗机构尚不足轻重。他们的创新药刚刚进入中国，正享受着全球专利保护期内独占市场的优势，在城市公立医院已赚得盆钵皆满。创新药用药量小、地域分散的县域市场，自然不会是他们的视线焦点。
此外，跨国药企擅长学术推广，面对相对重视学术的大三甲医生时，他们的优势不言而喻。但当他们来到县域市场，医生水平素养的差距让跨国药企进入基层时遭遇“滑铁卢”。县级及以下医疗机构的大多数医生们，如果没有学分要求，不是医院强制，很多基层医生并不愿意花费额外时间去学习，即便学习了新的技术，但基层没有病人，很快也就将这些知识遗忘。
县域医疗机构面向的病人群体是相对比较固定的，决定了基层医生日常接触的就只有寥寥数种疾病，他们没有提升诊疗水平和职位晋升的压力，做“万年主治”等待60岁退休，当上科室主任几乎就是职业巅峰。一位县域医药专家甚至调侃，下班后，大部分基层医生们的日常生活是打牌、麻将、泡澡。
多位跨国药企代表委婉地表示，基层的医生（对药品回扣的要求）是比较直接的。外资企业有合规性要求，主要以举办学术活动的形式来推广药品，国内企业则是“学术活动也得做，钱也得给”。更是有外资代表直言，“卫生院的游戏规则，很长时间内，我们进不去”。
医改政策导向
使药企开始下沉到县域医疗机构
王宇刚参加工作的2009年，恰好赶上了中国历史上被称为“新医改”的重磅医疗体制改革文件发布。
“强基层”、“分级诊疗”是新医改的两个关键词，直到10年后又一轮医疗改革，这两个词仍是医改领域最时髦的词汇。有人总结，基层医疗的能力提升，关系着整体医改的成败，是未来医改的关键目标和突破点。
新医改以来，财政一直在投入大量资金，建设基层医疗体系。同时用医保报销比例的差异，试图分流过分拥挤的大型三甲医院的病源，引导病人在基层医疗机构进行常见病、多发病的诊疗和转诊康复。
具体到医药领域，一项重大举措就是建立基本药物制度。
△ 2019年8月13日，海南省某乡级卫生院，一位全科医生在药房检查药品。图片来自视觉中国。
按照新医改规划，城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物。基本药物全部纳入基本医保药品目录甲类，报销比例高于非基本药物。此后历经2012、2018年两次增补，基本药物目录中的药品涨至685种，其中西药417种、中成药268种。
基药目录的出台，使企业忽然燃起了对县级医院及以下的基层市场的信心，产品进入基本药物目录的厂家，开始在县域医疗机构布局销售团队。
王宇负责的这款一度在城市公立医院畅销的产品没能进入国家基本药物目录，没能搭上在县域医疗机构销量增长的顺风车。
后来这款产品命运多舛，2019年它被调出国家新版医保目录，并纳入2019年第一批国家重点监控合理用药目录，从此跌落神坛。
纳入重点监控目录的20个药品，还包括一度在县域医疗机构风头无二的丹红注射液、脑心通等产品。
2019年之后，基层医疗机构中的中药注射剂销量大减，一下子空出来的那块市场，使跨国药企开始布局自己的县域团队，扩面下沉。
2011年，赛诺菲成立了跨国药企中首个针对县域医疗的独立事业部，目前覆盖了全国1600多个县域。2015年初，阿斯利康成立了县域医院团队，从最初的150人发展到目前3500人左右。除此之外，辉瑞、拜耳、默沙东、葛兰素史克等各大外资药企也在大力招聘基层医药代表。
这些最早决定攻入县域的跨国药企，往往都有治疗慢性病的产品。中国有2.7亿高血压患者、1.3亿糖尿病患者，他们一般在大医院得到诊断，但后续的定期随访、续方开药，一般是就近选择医院——这是跨国药企们在大三甲医院市场饱和后，可以想象到的在县域医疗机构的开拓空间。
医联体、医共体建立的药物下沉渠道
对多数药企看来，在城市公立医院的开发几近饱和的情况下，县域市场看上去极其诱人。
根据2019年中国卫生健康事业发展统计年鉴，全国有1.62万所县级医院，3.6万个乡镇卫生院，61.6万个村卫生室。虽然单个医疗机构的药品使用量不高，但总量上却完全能与三级医院媲美。它们如同分散在中国版图上的小火苗，每一处显得微弱而昏暗，但汇聚起来就能野火燎原。
但这个看上去很美的市场，对过去二十年习惯了在大城市公立医院推广药品的药企们来说，初进入时，一时间不知如何上手。
县域医疗市场极其分散，上有县级医院，下有卫生院、村卫生室， 一个个跑下来很耗费功夫。而且，由于县域购买力比较弱，产品定价不能太高，药企很难像对待核心城市的核心医院那样，雇大量医药代表开展专业推广。
很多企业放弃部分利润，转而寻求代理商的帮助，希望借着代理商的资源、渠道和人脉优势，快速实现产品在县域市场的覆盖。
即便是药企组建面向县域市场的直营队伍，也是一个人负责多个产品，不会像核心医院那样一个科室就派几个医药代表。在广阔而又分散的县域市场，这种方式，效率的低下可想而知。
此外，擅长学术推广、重视合规性的外资药企，在基层医疗机构进行学术推广时，也碰了一鼻子灰。
“临床带动”是外资药企推广药品的黄金法则。通过“参与医生的诊疗过程，慢慢推广产品”的对大城市三甲医院医生奏效的方式，在基层医疗机构却一再遇阻。
一位县域医药专家表示，当他们提出帮助基层医院搭建诊疗系统时，许多基层卫生医疗机构难以理解。在基层医生传统的认知中，医药代表就是“带金销售”。重视学术推广的药企认为，开具处方只是诊疗环节中的最后一步，前期还有诊断、识别、抢救等环节。
此时，国家的一项医改政策，给面对县域市场茫然无措的外企，打开了一扇门。
从2017年开始，为提高基层医疗机构的诊疗能力，国家层面开展了医联体、医共体建设。在城市，由1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源；在乡村，以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”，构建县、乡、村三级联动的县域医疗服务体系。
2019年5月医共体方案的出台，更是将分散在各地的县域医疗机构捆绑起来，也让观望县域市场的企业看到了突破口。
2019年10月，国家卫健委宣布将在567个县（市、区）试点建设县域医共体，推动优质医疗资源下沉和资源共享，打造成耗材、用药、采购、货款、医保方面的“五统一”。在县域医共体内，县级医院享有绝对的管理权、经营权、分配权。就连用药目录都是统一的，由牵头的县级医院的医院管理者、医共体药品管理中心的负责人，统一和药企进行议价谈判。
即便没有进入基药目录的药，只要有上级医生的处方流转到医共体内的基层医院，基层医院就可以向牵头的上级医院药剂科进行采购，间接打通了非基药进入基层的通路。
药企们开始通过医联体牵头的三级医院的专家、医共体的主导者县医院，将自己的产品推广到在医联体、医共体体系中的乡镇卫生院、村医务室。
大医院专家的下沉，带来了基层用药、治疗观念的更新。王宇发现，临床带动的销售法则，随着三级医院医生的下沉，开始在基层医疗机构奏效。
基层医疗机构的诊疗能力，近几年有所提升。赛诺菲医药代表左志杰（化名）记得，以前县域很少有能开展介入手术的，但是随着胸痛中心的搭建，介入手术已经变成了县医院的基本要求。
较早进入了三级医院的外资企业，学术能力已受到大医院医生的认可，他们在基层医疗机构的科室建设方面，也有所参与。
维持县医院胸痛、卒中两大中心的运转，是左志杰最重要的日常工作。
以脑卒中为例，大部分患者没有得到有效的救治，如何使这些患者更早地到达有救治能力的医院，让患者在3小时的黄金抢救期内得到救治。根据病人情况，严重的立刻送往大医院，情况可控的在县医院开展手术治疗，将病人的预后影响降到最低。
诊疗环节的最后一步，落在了开处方上。左志杰负责的主要产品包括：硫酸氢氯吡格雷干净（心血管用药）、胰岛素（糖尿病）和肝素（抗凝）。
在和医生打交道时，左志杰要做的是帮助医生更新治疗观念，比如，一些医生的抗凝观念不全，临床上习惯用辅助用药来活血化瘀（如脑心通），不仅患者的症状没有得到改善，基层也因长期使用这些吃不死人又效果欠佳的药品，诊疗能力难以得到提升。
伴随中药注射液企业在基层医疗机构销量大幅下滑的是跨国药企在基层销售的数量逐渐增多：外资药企2018年在二线、三线、四线城市增长率分别高达10.9%、11.9%、8.8%；2019年数字进一步提高，在二线、三线、四线城市增长率分别高达13.8%、15.5%、22.3%。
集采之后，创新药下基层
新医改10年，王宇一路从产品专员成长为大区经理，这已经接近医药代表职业生涯的最高点。他感慨：现在的医药行业与十年前相比完全是两个环境。
近几年国家政策频出，直指医药行业所有环节。医药行业已经告别了多年的野蛮增长时代，开始由销售驱动转为创新驱动，也让习惯于以往药品销售模式的医药行业求职者面临极大危机。
李木（化名）已经在“宇宙药厂”辉瑞工作了2年多，经手的也是辉瑞的“拳头产品”立普妥、络活喜。这两款药是世界处方量最大的降脂降压药。
2018年刚入行时，在沿海省份的县域市场和三线城市市区之间，李木选择了前者。他相信基层市场前景辽阔，有着大量的慢性病病人。
李木的判断并没有错。在分级诊疗的大环境下，城市医院渠道占比越来越小，县域医院和社区卫生服务中心占比越来越高，且保持较快增长。
但很快，他就遭遇了医药行业最大的变革——从2019年开始的国家药品集中带量采购，辉瑞的两款拳头产品在带量采购中没有中标。
无论自家品种中标与否，都意味着销售团队的缩水，医药代表们面临着被裁撤或者换工作的命运。
当原先的王牌产品失去光环，药企会寻求推广其它品种，“当做一个产品赚不到1000块时，就去做10个每个能赚100块的产品。”李木现在将60-70%的精力放在泌尿和皮肤的新产品上，负责这些药品在县级医院的开发准入。
集采之后，阿斯利康、赛诺菲、辉瑞等外企都在对基层市场进行人员调整和优化。李木也曾在去与留之间挣扎，最终，他没有选择拿赔偿一走了之，而是冷静下来思考自己的未来方向。
接受采访那天下午，李木刚刚参加完一场面试。面试方还是跨国药企，只是区域由县域变成了市区，品种由慢性病变成了创新药。他现在只看好两类产品：绝对的首创，以及绝对的首仿。
他的判断，和跨国药企最新布局暗相辉映。
外资药企一方面将县级普药团队不断缩减，并将特药县级团队扩大。2020年4月，阿斯利康宣布成立县级肿瘤团队，要做到平均每个县都有一个专职的肿瘤代表覆盖。在医药代表群里，已经有人开始讨论肿瘤药、甚至PD-1在县域好不好卖。
下一步，县域市场会迎来本土创新药公司和传统跨国外企的创新药大战吗？
陈鑫|撰稿
王晨|责编